幼兒姓名:
出生年月日：
可否有過(guò)往病史：無(wú)（ ） 有（ ）。
有以下幾種過(guò)往病史的請(qǐng)注明：先天性心臟病（ ） 癲癇（ ） 哮喘（ ）
驚厥史（ ） 過(guò)敏史（ ） 自閉癥（ ） 其它（ ）。
家長(zhǎng)（看護(hù)人）根據(jù)幼兒情況如實(shí)填寫以上信息，如果小孩在園期間非因人為因素以及法律
限定校方職現(xiàn)以外導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)，家長(zhǎng)（看護(hù)人）愿意承受由此惹起的一切后。若家長(zhǎng)（看
護(hù)人）因主觀原由未如實(shí)填寫以上信息，小孩在校期間因疾病復(fù)發(fā)未能及時(shí)有效處置導(dǎo)致嚴(yán)
重后果，家長(zhǎng)（看護(hù)人）愿意承受由此惹起的一切后果。
此協(xié)議一式兩份，幼兒園和幼兒看護(hù)人各執(zhí)一份，自簽字之日起奏效，有效期為幼兒在園學(xué)
習(xí)期間。
家長(zhǎng)簽字（蓋章）：
學(xué)校簽字（蓋章）：
年 月 日
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