從近兩年監(jiān)管處罰來看，“五虛”問題，即虛列費(fèi)用、虛假承保、虛假退保、虛假理賠和虛掛保費(fèi)等問題尤為突出。根據(jù)普華永道統(tǒng)計(jì)，2021年至2022年一季度，涉及“五虛”問題的處罰事由在罰單數(shù)量上占據(jù)總量的79％，金額占比高達(dá)84％?！拔逄摗眴栴}已成為保險(xiǎn)業(yè)的頑疾，同時(shí)也是監(jiān)管治理工作的重要關(guān)注點(diǎn)。

“清虛提質(zhì)”透露強(qiáng)監(jiān)管信號(hào)

事實(shí)上，自2014年開始，原保監(jiān)會(huì)、銀保監(jiān)會(huì)持續(xù)開展保險(xiǎn)市場(chǎng)亂象的專項(xiàng)整治行動(dòng)，對(duì)“虛列、造假”等問題給予極高關(guān)注。在檢查方面，2017年、2020年先后開展打擊亂象行為的專項(xiàng)工作，體現(xiàn)了監(jiān)管部門的持續(xù)關(guān)注及重視。在政策引導(dǎo)方面，從“商車費(fèi)改”“車險(xiǎn)綜改”，到近兩年針對(duì)中介市場(chǎng)、銷售人員的政策持續(xù)完善，監(jiān)管也加快了對(duì)保險(xiǎn)各細(xì)分領(lǐng)域的改革力度。監(jiān)管不斷加大整治和處罰力度，意在解決市場(chǎng)費(fèi)用亂象、數(shù)據(jù)及業(yè)務(wù)信息失真、無序競(jìng)爭(zhēng)等問題，引導(dǎo)行業(yè)健康發(fā)展。保險(xiǎn)業(yè)“清虛提質(zhì)”勢(shì)在必行。

2021年，“虛列費(fèi)用”“編制或者提供虛假的報(bào)告、報(bào)表、文件、資料”等重點(diǎn)整治領(lǐng)域的合規(guī)情況依然不容樂觀，合規(guī)管理水平亟待提升。費(fèi)用管理合規(guī)決不單是為了滿足監(jiān)管要求、避免監(jiān)管處罰，費(fèi)用管理合規(guī)更是為了規(guī)范行業(yè)運(yùn)營、避免惡性競(jìng)爭(zhēng)、促使保險(xiǎn)公司關(guān)注并提高產(chǎn)品及服務(wù)的質(zhì)量。同時(shí)，保險(xiǎn)公司合規(guī)亦有利于其自身降低費(fèi)率、增加盈利，從而促進(jìn)長效發(fā)展、激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力。

“五虛”問題原因分析

究其原因，主要包括四方面。

一是頂層合規(guī)意識(shí)有待提升?！拔逄摗眴栴}屢查屢犯、此查彼犯，首先體現(xiàn)出董事、高管等公司頂層的合規(guī)意識(shí)及重視程度不夠。一方面，目前一些保險(xiǎn)公司內(nèi)部對(duì)于費(fèi)用違規(guī)問題的事后追責(zé)往往存在“問下不問上、糾表不糾里”的情況。另一方面，費(fèi)用管理的頂層合規(guī)意識(shí)不足，或合規(guī)意識(shí)未能實(shí)際滲透到公司治理、經(jīng)營發(fā)展戰(zhàn)略和企業(yè)文化建設(shè)中來，公司內(nèi)部上下均未建立起高度的內(nèi)控合規(guī)意識(shí)、嚴(yán)格的合規(guī)文化。

二是風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制不夠健全。一些保險(xiǎn)公司存在費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制不足的情況，如事前缺乏對(duì)費(fèi)用真實(shí)性、合理性的審核機(jī)制，對(duì)審核責(zé)任歸屬不明，缺乏費(fèi)用管理的扎口部門；事中缺乏流程、系統(tǒng)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的剛性控制，也沒有建立起風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)分析的體系；事后缺乏費(fèi)用投放的效率效果評(píng)估，也沒有對(duì)多發(fā)、頻發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)問題采取有針對(duì)性措施。

三是存在激進(jìn)發(fā)展的行業(yè)慣性。自2019年實(shí)施費(fèi)改以來，一些保險(xiǎn)公司仍然延續(xù)著粗放經(jīng)營、野蠻增長的模式，依靠激勵(lì)政策短期內(nèi)獲取業(yè)務(wù)規(guī)模高速增長。近兩年來，保險(xiǎn)業(yè)傳統(tǒng)的代理人發(fā)展模式遭遇了瓶頸，代理人數(shù)量變動(dòng)較大、保單規(guī)模增速放緩，保險(xiǎn)公司面臨著增員、增收、拉新的壓力。在業(yè)務(wù)前端，一方面是保費(fèi)指標(biāo)、新單指標(biāo)通過KPI的層層下壓；另一方面則是公司投入了大量資源來激勵(lì)業(yè)務(wù)規(guī)模增長，在壓力和激勵(lì)的雙重刺激下，一些保險(xiǎn)公司通過“五虛”手段套取費(fèi)用貼補(bǔ)渠道，從而提升業(yè)績水平。此外，“五虛”問題已在行業(yè)內(nèi)形成了完整、復(fù)雜的利益鏈，涉及保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)、各類的增值服務(wù)提供機(jī)構(gòu)等利益相關(guān)方，內(nèi)外勾結(jié)通過代理退保、虛掛中介業(yè)務(wù)、虛假增員、虛開發(fā)票收取回扣等手段從中套利。

四是違規(guī)處罰威懾力不足。保險(xiǎn)業(yè)“五虛”問題突出，一方面，對(duì)從業(yè)人員的失信行為管理、對(duì)中介機(jī)構(gòu)的管理、對(duì)消費(fèi)者權(quán)益保障等行業(yè)監(jiān)督、監(jiān)管制度在近年才逐步完善；另一方面，目前，依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》，對(duì)直接責(zé)任人員、主管人員的處罰上限為10萬元，根據(jù)普華永道統(tǒng)計(jì)，2021年人均罰沒金額約3萬元，在處罰力度上與違規(guī)行為的危害程度不能匹配，難以起到足夠的威懾作用。

多管齊下遏制“五虛”頑疾

“五虛”問題，這個(gè)保險(xiǎn)業(yè)的頑疾，多年以來削弱了保險(xiǎn)業(yè)長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展能力，最終也侵害保險(xiǎn)消費(fèi)者的利益。要解決這個(gè)頑疾，需要保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)乃至保險(xiǎn)消費(fèi)者共同努力，建立一個(gè)“利益導(dǎo)向上不想做、內(nèi)控機(jī)制上不能做、處罰機(jī)制上不敢做”的全方位防范體系。

一是建立全面有效的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。保險(xiǎn)公司要強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理主體責(zé)任，建立并健全涵蓋各類風(fēng)險(xiǎn)的防控機(jī)制。在費(fèi)用管理的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制建設(shè)上，針對(duì)較為常見、突出的問題，如責(zé)任主體不明確、重要業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)和管控措施不到位、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)缺失等，一方面既要建立并落實(shí)能夠覆蓋全流程的費(fèi)用管理制度體系，也要利用信息系統(tǒng)對(duì)費(fèi)用預(yù)算、計(jì)劃、執(zhí)行到支付進(jìn)行全過程管理，做好預(yù)算傳導(dǎo)、額度管控并嵌入必要的系統(tǒng)硬控，實(shí)現(xiàn)對(duì)費(fèi)用的信息化、精細(xì)化管理；另一方面還要確保建立起匹配的薪酬扣回、嚴(yán)厲問責(zé)等保障機(jī)制，從而構(gòu)建起“不敢違規(guī)、不能違規(guī)、不想違規(guī)”的常態(tài)化、長效化風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。

二是建立費(fèi)用效率及效果的管理機(jī)制。保險(xiǎn)公司費(fèi)用預(yù)算控制及過程管理確保其可控、真實(shí)等只是費(fèi)用控制的最基本目標(biāo)，在費(fèi)用完整、真實(shí)、合規(guī)、可控基礎(chǔ)上，如何衡量費(fèi)用的效率效果并建立持續(xù)提高費(fèi)效的機(jī)制才是提高保險(xiǎn)公司核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要手段。保險(xiǎn)公司應(yīng)借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，建立費(fèi)用效率衡量和分析機(jī)制，并在此基礎(chǔ)上改進(jìn)職責(zé)、考核、費(fèi)用后評(píng)價(jià)、監(jiān)督檢查等機(jī)制，從而建立良性的費(fèi)用效率持續(xù)提升機(jī)制，增強(qiáng)公司核心競(jìng)爭(zhēng)力。

三是完善內(nèi)部腐敗及舞弊防范機(jī)制。公司應(yīng)建立起定期的、全面覆蓋的、分業(yè)務(wù)場(chǎng)景的舞弊及腐敗風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)對(duì)機(jī)制，確保重要的潛在風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域都有相關(guān)的舞弊及腐敗風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。嚴(yán)查費(fèi)用管理背后的內(nèi)部腐敗問題，對(duì)從業(yè)人員的腐敗行為零容忍，如一些公司對(duì)出現(xiàn)“五虛”的領(lǐng)導(dǎo)干部實(shí)行“一票否決”制，從而管住人、看住錢、筑牢制度的防火墻。

四是加強(qiáng)監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)督力度。首先，監(jiān)管部門對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)管可以考慮從“管機(jī)構(gòu)”逐漸轉(zhuǎn)變到“管行為、管人”上來。其次，在繼續(xù)完善監(jiān)管制度的基礎(chǔ)上，對(duì)行政處罰、經(jīng)濟(jì)處罰加強(qiáng)力度。最后，行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)于促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)陽光經(jīng)營也應(yīng)該發(fā)揮作用，例如，建立保險(xiǎn)公司之間相互監(jiān)督、舉報(bào)、公布的機(jī)制，利用大數(shù)據(jù)分析對(duì)整個(gè)行業(yè)的綜合成本率進(jìn)行橫向縱向監(jiān)控等，從而促進(jìn)行業(yè)自律體系的完善。

（作者系普華永道中國金融業(yè)風(fēng)控及合規(guī)服務(wù)主管合伙人。普華永道中國風(fēng)險(xiǎn)與控制服務(wù)合伙人劉曉莉、風(fēng)險(xiǎn)與控制服務(wù)經(jīng)理黃梓杭、風(fēng)險(xiǎn)與控制服務(wù)高級(jí)顧問鐘雅欣對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）

本文源自中國銀行保險(xiǎn)報(bào)